Dr. Valeriu Nicula,
Chirurgie plastica si estetica, Cluj-Napoca
Telefon
0745 587 138 | 0742 229 191

Muschii mimicii sunt responsabili de mobilitatea faciala afectiv-emotionala, dezvoltarea lor excesiva putand oferi aspectul de facies hiperkinetic cu riduri si santuri care devin prezente si in repaos. 

Deci cu cat trairile afective sunt mai intense si mai “transparente” pentru cei din jur, cu atat muschii mimicii vor fi mai antrenati obiectivandu-se prin riduri, santuri, gropite dinamice persistente.  

Rezectia completa a muschiului corugator supraciliar bilateral, a muschiului procerus si depresorului supraciliar este o rezolvare definitiva, completa a fruntii incruntate.

Mai mult decat atat in afara efectului pur estetic de intinerire centro-frontala este un tratament eficient al migrenei.

În acest ultim caz, e suficienta doar deconexiunea completa, minim invaziva a corugatorului supraciliar bilateral.

Cu alte cuvinte aplicand o manopera chirurgicala obtinem doua efecte pozitive: rejuvenare frontofaciala definitiva si tratamentul migrenei.

Rezectia completa a muschiului corugator bilateral se face cu scopul decompresiunii nervilor supratrohlear si supraorbitar care perforeaza muschiul si dau ramuri cu traiect intramuscular(originea demonstrata a migrenei prin iritarea triggerului periferic.)

Rezultatele sunt foarte bune pentru cazurile selectionate, 50% rezolutia completa a simptomelor, 40% disparitia incompleta dar cu ameliorare neta( rezultatele negative, dealtfel putine pot fi puse pe seama testarii insuficiente, fals pozitive sau rezectiei incomplete a corugatorului bilateral). Candidatii ideali sunt indivizii avand un facies cu mobilitate excesiva, cu pierdere de volum, trairi afectiv-emotionale intense si prelungite, interesati de propriul aspect cu dureri de cap de preferat diagnosticati cu migrena provocata de triggeri periferici. 

Testarea se face prin chemodenervare cu toxina botulinica tip A, a muschiului corugator bilateral. Rezultatele sunt pozitive daca simptomele inceteaza indiferent de conditiile meteo, insomnii etc. Anestezia este minima locala, rareori la cerere se poate adauga analgosedare I.V.

Interventia consta in abordarea transpalpebrala(cand se opteaza pentru intinerirea pleoapei), endoscopica sau coronala a muschiului corugator conform unor repere osoase, miomectomia completa la originea capetelor si la insertie.

Reintegrarea sociala e rapida 2-3 zile cand se intervine endoscopic, 5-7 zile transpalpebral. Complicatiile postoperatorii posibile pot fi gropite, depresiuni, persistenta asimetrica a activitatii corugatorii si a ridurilor dinamice datorita fie rezectiei incomplete fie reinervarii prin ramuri motorii mediale sau laterale, contuzionarea sau sectionarea nervului supratrohlear si/sau supraorbitar. 

Este un procedeu cosmetic care consta in aplicarea unui agent chimic/unda laser pe suprafata pielii si are drept rezultat exfolierea straturilor foto-imbatranite ale pielii suprafetelor expuse de obicei(fata, gat, dorsul mainii, etc).

Regiunile neacoperite de imbracaminte, sunt intr-un contact direct cu diversi poluanti (atmosferici, profesionali) si permanent expuse  fotoimbatranirii (in lipsa protectiei). 

Pacientul ideal pentru peeling chimic sau laser, este cel cu ptoza faciala minima, riduri fine sau moderate, care urmareste o imbunatatire marcata a aspectului fetei, cunoscand limitele metodei si avand asteptari realiste in ceea ce priveste rezultatele. Tenul deschis este mai potrivit decat cel inchis, care poate suferi tulburari de pigmentare, cicatrizare.

Pigmentarea cutanata neomogena, fotoimbatranirea, chiar si leziunile precanceroase cum ar fi keratoza, sunt tratate.

Procedeul poate creste toleranta pielii la factorii externi si poate controla acneea cicatriciala.

Concentratia si tipul agentului chimic, se individualizeaza tipului de piele, regiunii si profunzimii al leziunii.

Cel mai frecvent este folosit T.C.A.(acidul tricloracetic), apoi Fenolul, acidul glicolic, etc. Exista riscul ca fenolul sa se absoarba prin piele determinand efecte sistemice secundare, extrem de toxice.

Pregatirea procedurii  poate implica administrarea Retin-A derivat de vitamina A, care creste penetrabilitatea pielii, A.H.A.(alfahidroxiacizi), hidrochinona (agent de albire), timp de 2-3 saptamani. 

Cu o saptamana inainte si dupa procedura se evita aplicarea cosmeticelor si tratamentelor faciale.

În cazul peelingurilor mai profunde, poate fi necesara prezenta unei persoane apropiate care sa te acompanieze pana acasa.

Istoricul pozitiv de herpes simplex, poate necesita pretratamentul cu Acyclovir cel putin cu o saptamana inainte. De cele mai multe ori nu e necesara anestezia, totusi o sedare usoara va aduce dupa sine relaxarea in timpul procedurii. Rareori se preteaza la anestezie locala, regionala. Procedura consta in spalarea abundenta a suprafetei dorite cu apa si sapun, alcool de 90, sau acetona. Niveluri ale peelingului Se aplica pensulatii cu agentul ales pe subunitati faciale pana la aparitia albirii omogene (frosting) pe toata suprafata, terminata pe cat posibil in zone semivizibile pentru a tempera zonele de demarcatie. 

Ulterior albirii, agentul ales se neutralizeaza. Pacientul va urma o dieta bogata in lichide, se va spala pe fata cu apa rece de 5-10 ori pe zi. Dupa 8-10 zile, va aparea o piele tanara, roza, lucioasa. 

Se evita expunerea  solara, se aplica creme cu factor de protectie  50, ziua si creme de albire noaptea. Dupa un peeling mediu reinsertia socio-profesionala se face la 2-3 saptamani, cand se poate aplica si machiajul. Aspectul rosu al regiunii poate persista cateva saptamani, dar va fi compensat de disparitia petelor, a ridurilor medii precum si de aspectul net intinerit al fetei.

In cazul motilitatii excesive, al senescentei faciale premature cu riduri si pliuri de expresie sau permanente, de asemenea aspectul de „look suparat, obosit”; indicatia de electie este injectarea de toxina botulinica cu sau fara cooptarea altor tehnici de filling sau chirurgicale.

Pacientii tratati au un aspect proaspat, odihnit fara ridurile de expresie frontale, din zona orbitala laterala ( „laba de gasca”) sau inferioara a fetei si gatului.

Procedura  se face imediat sau in maximul 4 ore de la reconstituirea produsului cu ser fiziologic, discomfortul cu ocazia injectarii fiind minim. Nu necesita anestezie, monitorizarea 15’ min. postinjectare si apoi reintegrare sociala imediata.

Efectul scontat se instaleaza in 2-4 zile, cu un maximum de efect in circa 2 saptamani, efect ce poate dura 4-6 luni. 

Cel mai bun efect se evidentiaza pe ridurile dinamice, fiind pronuntate de contractia muschilor mimicii care se insera pe dermul de sub pliu (ridurile nazolabiale), sau de-o parte si de alta a pliului (ridurile frontale). Dupa mai multe sedinte de toxina botulinica, dispar sau se amelioreaza si ridurile statice prin remodelarea pielii, de asemenea efectul dureaza mai mult, intervalele dintre sedinte devenind din ce In ce mai mari(datorita proceselor de atrofie a muschilor mimicii).

De asemenea se recomanda injectarea filerelor in combinatie cu toxina botulinica, deoarece se potenteaza reciproc si isi prelungesc durata de actiune efectiva( inj. toxina botulinica cu 2 saptamani Inainte, prelungeste prezenta filerelor in zona injectata).      

Contraindicatiile tratamentului cu toxina botulinica sunt putine, printre care: persoanele alergice la albumina umana, tratamentul cu aminoglicozide, afectiuni musculare, etc.

Restaurarea volumului facial, refacerea consistentei si rotunjimii buzelor, umplerea santurilor si ridurilor, poate reduce neregularitatile, depresiunile si santurile periorbitare cu ameliorarea profilului rotund si neted suborbital.

Pacientii cu semne precoce si moderate ale imbatranirii, pot obtine rezultate atractive cu ajutorul filerelor injectabile, care pot dura pana la 18 luni si chiar mai mult.

1.REGIUNEA SUBORBITALA

Santurile de sub ochi pot fi tratate si umplute cu ajutorul filerelor injectabile pe baza de acid hialuronic ( Restylane, Juvederm, etc.) 

Regiunea orbitala este tratata  cu o atentie deosebita in zilele noastre datorita expunerii  continue in relatiile interumane, exprimarea afectiva  si modificarilor locale aparute prin susceptibilitatea zonei la oboseala, boli concomitente, pigmentare constitutonala etc. Halourile suborbitale pot aparea precoce  la tineri, inaintea instalarii altor semne ale imbatranirii.

Filerele  care se injecteaza in regiunea suborbitala sunt cele mai putin invazive (restylane, perlane, juvederm),  mai rar radiesse.

Ca alternativa la filerele descrise, lipofillingul sau adipofillingul(injectarea de grasime prelucrata), sunt optiuni pe termen lung dar necesita recoltare de grasime proprie prin lipoaspiratie, prelucrare si injectare. Tratamentul se poate face doar in sala de operatie, este mai invaziv, poate necesita corectii successive(datorita resorbtiei inegale) dar rezultatul e de durata.

O alta alternativa, implantele faciale sunt pozitionate pe osul orbital, metoda mult mai agresiva, dureaza cel mai mult ca efect.

De asemenea liftingul palpebral inferior combinat sau nu cu laser resurfacing, este o  metoda de luat in seama pe cazuri selectionate. Aceste modificari apar cel mai precoce, datorita variatiilor de volum ale tesutului lax periorbital dar si slabirii ligamentelor periorbitare.

Odata cu inaintarea in varsta, prin atrofie se pierde din grosimea pielii, din grasime dar si osul se remodeleaza in minus atat ca volum cat si ca densitate. În schimb depozitele de  grasime suborbitala se augmenteaza si proemina in timp ce obrajii apar cazuti. Este asa numitul “aspect de dublu contur subpalpebral inferior”.

În trecut prima optiune era liftingul palpebral inferior, cu indepartarea grasimii redundante din depozitele retroseptale, aceasta din urma crea o tranzitie neteda de la orbita la obraz. Rezultatul era un look operat uneori cu “aspect de ochi infundati in orbite”, nenatural si neintinerit.

Dintre filerele de succes cele mai folosite in lume: 

Restylane 

Este un produs de acid hialuronic nonanimal, care dureaza intre 6 luni si 1 an, la locul injectarii. Nu necesita testare prealabila, fiind o substanta universal prezenta in organism. Are consistenta de gel transparent cu viscozitate proportionala concentratiei de acid hialuronic. 

Perlane 

Pare a avea un timp de remanenta mai prelunjit, dar este mai dens si mai vascos. 

Juvederm 

Este un produs care dureaza in locul injectarii pana la 18 luni, este mai fin se introduce mai usor.

Radiesse

Produs pe baza de hidroxiapatita de calciu, asemanator osului, persista dupa unele studii pana la 5 ani la locul injectarii, prin formare de os. Ultimele studii sugereaza ca acidul hialuronic injectat in regiunea suborbitala, rezista mai mult decat sa crezut initial, uneori chiar mai mult de 2 ani. 

Tratamentul cu toxina botulinica, 2 saptamani inainte de injectarea de acid hialuronic, prelungeste longevitatea filerului. 

2.TRATAMENTUL BUZELOR 

Stergerea aparentei prin reducerea volumului si consistentei buzelor, este un fapt ca rezultat al imbatranirii lor.

Regiunea orbitara, nasul, regiunea bucala, sunt cele trei elemente faciale pe care interlocutorul le focuseaza cand stabileste conexiunea vizuala, in incercarea de a evalua frumusetea si expresivitatea individuala. In centrul lor, irisul, varful nasului si portiunea centrala a buzei  inferioare, polarizeaza atentia celor din jur. Marirea buzelor este cea mai accesibila metoda de  infrumusetare faciala si cea mai putin complicata daca sunt respectate standardele de frumusete (integrarea prin echilibru in armonia faciala). Optiunile pentru augmentarea buzelor au fost prezentate anterior, cu mentiunea ca exista filere de tipul celor expuse, special pentru buze. (restylane-lip, juvederm ultra-smile). 

Cand se augmenteaza buzele, cel mai mult trebuie marita buza inferioara, daca buza superioara este prea mult augmentata, se pierde echilibrul estetic.

 

3.REGIUNEA  MALARA (A OBRAJILOR)

Aspectul de obraji cazuti cu accentuarea santurilor nazolabiale si pierderea consecutiva a profilului rotund si neted facial suborbital, sunt consecinta directa a pierderii de volum(grasimea malara), gravitatiei si senescentei(care se manifesta prin laxitatea ligamentara si reducerea troficitatii SMAS).

Filerele utilizate pentru efectul de lifting mediocentral sunt mai consistente deci mai vascoase(restylane subQ, juvederm voluma).  Au rolul de a reface volumul obrajilor,  deci ridica pielea redundanta stergand santul nazolabial si refacand triunghiulfacial.

Filerele specifice trebuie injectate profund in tesuturi stabile, adica subSMAS sau supraperiostal pentru a putea ridica pielea cazuta(ptozata).

Procedeul trebuie repetat deoarece rezultatele postinjectare nu sunt permanente, filerele sfarsesc prin a fi metabolizate de organism intr-o perioada variabila individual.

 
Planificarea manoperei

Dr.V.Nicula va stabili de comun acord cu pacientul punctele de injectare, profunzimea introducerii si efectul scontat. Chirurgul plastician va evalua structura fetei(piele, muschii mimicii si structura osoasa), motivele si asteptarile de la procedeele prezentate la selectionarea tratamentului individual. Procedura se va efectua in cabinet sau in sala de operatie ca parte a unei interventii mai complexe ce implica timpi chirurgicali. Cele mai uzitate cai de a face anestezia sunt: anestezia topica si anestezia regionala. 

Anestezia topica sau de contact se face prin aplicarea pe piele sau pe rosul buzelor a unei combinatii de substante anestezice: lidocaina, bupivacaina si tetracaina. Exista totusi un discomfort, care lipseste in cazul blocului regional. Exista filere cu anestezic incorporat tolerabile la injectare, care nu necesita anestezie separata. Se recomanda evitarea anticoagulantelor si antiagregantelor plachetare, daca se are in vedere injectarea filerelor de orice fel.   

Post-tratament  

Imediat, pacientul poate acuza un discomfort usor, tumefactie, senzatia de tensiune. Incidental pot aparea vanatai minore, fenomene care se remit rapid(de obicei in primele zile). Anumiti indivizi, in special cei cu piele deschisa la culoare, pot prezenta o persistenta a inrosirii si o vindecare intarziata. Este permis machiajul dar dupa aplicarea cremei de protectie solara SPF 50. 

Rezultate

Rezultatele postinjectare variaza in functie de zona tratata, metabolismul individual dar si modul de viata.Filerele injectate tind sa dispara mai rapid in zonele dinamice care presupun activitate musculara. Acest fapt explica longevitatea extinsa a filerelor in cazul tratamentului initial cu toxina botulinica in zona de injectat.

Aparitia acneei la vârste tinere poate fi traumatizanta si poate marca indivizii psihologic si emotional. Tratamentul se poate adresa atât acneei cicatriciale, cât si compensarii acneei pentru a evita aparitia cicatricilor ulterioare. Obiectivul tratamentului este îmbunatatirea aspectului sechelelor cicatriciale faciale si prin aceasta a rasunetului psiho-emotional asupra pacientilor.

Aprofundarea anatomiei fetei si gâtului prin cursuri practice avansate, experienta chirurgicala continua si cunoasterea patologiei chirurgicale, îi face pe chirurgii plasticieni cea mai buna alegere în aceste zone. Dr. V. Nicula, abordeaza tratamentul acneei cicatriciale, întelegând suferinta si impactul emotional al cicatricilor permanente din perioada tânara deseori prelungita si în perioada de adult.

Practica de chirurgie plastica a fetei si gâtului, ocupa un loc principal în experienta personala, pregatirea continua în Clinici specializate precum si experienta proprie, îi confera autoritate în abordarea cazurilor de orice complexitate. 

Peelingul chimic profund cu sau fara microdermabraziune si laserul resurfacing, sunt unele dintre principalele manopere aplicate în acneea cicatriciala. Uneori sunt necesare excizii cicatriciale prealabile, subscizii(eliberarea cicatricilor deprimate), grefari tisulare si nu de putine ori injectarea filerelor, injectarea propriei grasimi, pentru un contur facial regulat. 

Inrosirea zonelor tratate este o regula, intervalul de timp pâna la remisia culorii vii depinzând de tipul de piele, particularitati individuale, precum si de procedura aplicata.

More Articles...